Nýjungar í velferðarþjónustu var efni ráðstefnu sem SFH hélt nýlega. Kom þar fram í ræðu formanns að með beyttri hugsun og nýjungum í öldrunaþjónustu þyrfti einnig að huga að breyttu greiðslukerfi þar sem einstaklingarnir hafi meira um það að segja hvaða þjónustu þeir vilja fá hvort sem er í heimahúsi eða á stofnun og að þeir greiði sjálfir fyrir þá þjónustu sem þeir velja að kaupa. Í masters- ritgerð minni í heilsuhagfræði, árið 2008, hef ég skoðað hvort velferð og ánægja aldraðra á langlegustofnunum sé meiri fái þeir peningastyrk í stað þjónustustyrks og hvaða áhrif það hafi á útgjöld ríkisins. Ákvað ég að birta hér samantekt ritgerðarinnar.
Samantekt.
Kröfur aldraðra um aukið val á þjónustu og fjárhagslegt sjálfræði þegar dvalið er á stofnun fyrir aldraða einstaklinga kallar á endurskoðun þess greiðslukerfis sem notað er í dag á Íslandi. Við það að fara inn á hjúkrunarheimili falla opinberar ellilífeyrisgreiðslur niður og við tekur þjónusta kostuð af ríkinu, styrkurinn breytist úr peningastyrk í þjónustustyrk. Hafi einstaklingar tekjur úr lífeyrissjóðum eða fjármagnstekjur yfir ákveðið lágmark ber þeim að greiða fyrir þjónustuna upp að vissu greiðslumarki. Engin sundurliðun liggur þó fyrir um hvaða þjónustu þeir eru að greiða fyrir og ákvörðun um þjónustu og þjónustustig liggur hjá hinu opinbera en ekki einstaklingnum.
Út frá þessum staðreyndum hefur verið skoðað hvort velferð og ánægja aldraðra á langlegustofnunum sé meiri fái þeir peningastyrk í stað þjónustustyrks og hvaða áhrif það hafi á útgjöld ríkisins. Samkvæmt hagfræðikenningum hámarka einstaklingar velferð sína með því að eyða tekjum í það sem veitir þeim mesta ánægju. Fengju einstaklingarnir áfram peningastyrk þó að þeir fari inn á hjúkrunarheimili gætu þeir ráðstafað styrknum samkvæmt bestu jafngildislínu, hámarkað nytjar og velferð. Þeir sem nú þegar greiða hluta af eigin tekjum vegna dvalar á hjúkrunarheimili héldu sínum tekjum og greiddu eins og hinir fyrir þá þjónustu sem hámarkar velferð þeirra. Ellilífeyristekjur nægja þó ekki til að standa undir þeirri heildarþjónustu sem veitt er á hjúkrunarheimilum í dag og því ljóst að áfram myndi stór hluti tekna heimilanna koma frá ríkinu. Hins vegar er ljóst að tekjur aldraðra munu aukast í framtíðinni, greiðslur frá lífeyrissjóðum munu að miklu leyti taka við ellilífeyrisgreiðslum frá TR til ellilífeyrisþega og þeir sem fara á hjúkrunarheimili greiða í auknum mæli vegna vistunarinnar eftir því sem tekjur þeirra og eignir aukast. Ætla má að með auknum ráðstöfunartekjum muni lífeyrisþegar í vaxandi mæli óska eftir að ráðstafa sjálfir eigin ellilífeyristekjum í þá þjónustu sem þeir telja að sé þeim fyrir bestu.
Aukin vitund um hvað heilbrigðisþjónustan kostar og umræða um hvað eðlilegt sé að kostnaðarþátttaka einstaklingsins ætti að vera gæti vakið fólk til umhugsunar um hvað það væri tilbúið að fórna miklu til að eiga gott líf og heilsu á efri árum. Með bættum aðgangi að upplýsingum um þjónustu, hvort sem það er í heimahúsi eða á stofnun, má ætla að valið verði það þjónuststig sem gefur mestar nytjar, velferð og ánægju. Samkvæmt kenningalegum grunni hagfræðinnar er tilhneiging hjá einstaklingu að neyta meira af þeirri vöru og þjónustu sem þeir eru tryggðir fyrir heldur en hagkvæmt þykir þurfi þeir ekki að greiða neitt úr eign vasa. Ljóst er að freistnivandi er til staðar ef kostnaður notenda þjónustunnar er lítill sem enginn. Þessari tegund freistnivanda má draga úr með því að tryggingataki greiði hluta af kostnaði, þ.e. með sjálfsábyrgð.
Skipti kostnaður ekki máli þá aukast líkur á að sótt sé eftir meiri þjónustu en þörf er á. Með því að vekja upp kostnaðarvitund hjá þjónustuþegum mætti auka líkur á að fleiri möguleikar séu skoðaðir, þegar valið er um þjónustu og þá sérstaklega ef kostnaður fellur á þá sjálfa. Varðandi velferðarstyrki má ætla að peningastyrkur vekji styrkþegann meira til ábyrgðar, að hann leiti sér frekar upplýsinga hvað standi til boða og geri frekari samanburð milli kosta einstakra þátta.
Með því að skoða kostnað ellilífeyris almannatrygginga og hjúkrunarþjónustu á móti skattgreiðslna aldraðra sem hluta af landsframleiðslu kemur í ljós að árið 2004 vantaði 0,6% til skattgreiðslur stæðu undir kostnaði. Spáð er hins vegar að árinu 2040 muni aldraðir skila 2,5% af landsframleiðslu eftir til annarrar ráðstöfunar í höndum hins opinbera. Ellilífeyrisþegar framtíðarinnar munu því ekki verða samfélaginu byrði heldur þvert á móti munu þeir skila meira fé til samfélagsins.
Því er einnig spáð að ellilífeyrisbætur almannatrygginga komi til með að standa undir 25% lífeyristeknanna árið 2040 og ljóst að miðað við reglur um greiðsluþátttöku á hjúkrunarheimili fjölgar verulega þeim sem verða að greiða fyrir þjónustuna að einhverju leyti. Í dag eru ellilífeyrir almanntrygginga um 50% af lífeyristekjum ellilífeyrisþega.
Með því að þeim einstaklingum mun fjölga, sem hafa aðgang að lífeyrissjóði þegar þeir eru komnir á eftirlaun, mun einnig fjölga þeim sem taka þátt í kostnaði heimilis, þegar þeir eru vistaðir á dvalar- eða hjúkrunaheimili. Rekstrarframlag til hjúkrunarheimilanna mun því í auknum mæli koma úr vasa vistmanna og hlutur ríkisins verða minni. Með auknum framlögum frá einstaklingum mun aukast krafan um aukið val á þjónustu og að þeir sjálfir hafi eitthvað um þjónustuna að segja.
Á hinum Norðurlöndunum kemur hið opinbera að rekstrinum ýmist með því að taka þátt í rekstri húsnæðis eða með því að hafa hjúkrunarþáttinn ókeypis. Einstaklingarnir greiða sjálfir fyrir mat, lyf og læknisþjónustu, ræstingu og þvott og jafnvel fyrir þjónustu eins og sjúkraþjálfun eða afþreyingu. Á Norðurlöndum eru það sveitarfélögin sem sjá um rekstur hjúkrunarheimila og bera ábyrgð á því að framboð á plássum fylgi eftirspurn. Hins vegar hefur áherslan verið meiri á heimahjúkrun og heimaþjónustu og í samanburði við Ísland hafa hlutfallslega verið færri pláss á stofnunum fyrir aldraða en hér á Íslandi.
Í þessari ritgerð er aðeins minnst á þær leiðir sem væru mögulegar ef þær hugmyndir um greiðslukerfi sem hér er verið að skoða yrðu að veruleika því nánari upplýsingar almannatrygginga þurfa að liggja fyrir ef reikna á hvaða útfærslur eru hagkvæmastar bæði fyrir aldraða og ríkisvaldið. Aðalatriðið er að miðað við þær forsendur sem stuðst hefur verið við má ætla að peningastyrkur veiti meiri velferð og ánægju en þjónustustyrkur og að með því að skilgreina nákvæmlega kostnað þjónustunnar verði auðveldara að velja hagkvæmustu lausn hverju sinni. Með gegnsæum kostnaði allra þjónustuþátta má móta stefnu til framtíðar með tilliti til breyttrar aldurssamsetningar þjóðarinnar og aukinnar hlutdeildar aldraðra í kostnaði þjónustunnar vegna hærri lífeyrisgreiðslna úr lífeyrissjóðum. Hvernig það er síðan útfært er undir stjórnvöldum komið.
Samkvæmt þeim dæmum sem sett eru fram um kostnað er ljóst að breytingar á kerfinu hafa ekki í för með sér aukinn kostnað hins opinbera til málaflokksins sem styður enn betur endurskoðun á greiðslukerfinu. Með breyttu greiðslukerfi væri auðveldara að koma til móts við ýmsar óskir heimilismanna, sem erfitt er að gera í dag, þar sem rekstur í dag er alfarið sniðinn í samræmi við framlög ríkisins. Mikilvægast er að möguleikar á vali séu fyrir hendi. Slíkt mun auka sjálfræði, val og kostnaðarvitund.
Þrátt fyrir væntingar um ávinning við breytingar á greiðslukerfi þarf að skoða hvers ber að gæta varðandi hag þeirra sem þurfa á þjónustu að halda. Með auknu sjálfræði þarf að hafa í huga að hluti vistmanna á hjúkrunarheimilum er með einhvern heilabilunarsjúkdóm sem skerðir getu þeirra til að velja hvað hámarkar velferð þeirra. Það er því alfarið í höndum ættingja og starfsmanna að tryggja að valið sé í samræmi við velferð þeirra. Á öðrum Norðurlöndum er það leyst með því að gera skriflegan samning um þjónustuna sem er endurskoðaur reglulega eftir því sem heilsufar breytist. Það þarf einnig að tryggja að tekjur nægi fyrir þeim þjónustugjöldum sem vistmenn eiga að greiða fyrir og að afgangur sé til eigin ráðtöfunar, eins og tryggt er í dag.
Umsýslukostnaður stofnana mun aukast verulega verði breytingar á greiðslukerfinu þar sem meiri vinna mun fara í innheimtu en er í dag. Því er nauðsynlegt að veita stofnunum fjárhagslegan stuðning til að setja upp sameiginlegt innheimtukerfi sem auðveldar alla úrvinnslu og veitir greiðan aðgang að nauðsynlegum upplýsingum og gögnum.
Jafnvel mætti ganga skrefinu lengra og breyta öllum þjónustustyrknum í peningastyrk á þann veg að einstaklingarnir hafi full yfirráð yfir þeim fjármunum sem greidd er fyrir þjónustuna og kaupi alla þjónustuna eftir eigin vali. Sumir kysu ef til vill að búa áfram heima og kaupa þjónustuna þangað, sem myndi spara uppbyggingu húsnæðis fyrir hjúkrunarheimili, en aðrir sem kysu að fara inn á stofnun myndu kaupa þjónustuna þar. Styrkurinn væri tekjutengdur og gert ráð fyrir að hann nægði til að greiða fyrir sambærilega þjónustu og daggjöld eiga að standa undir í dag. Kostnaður hins opinbera myndi ekki aukast heldur jafnvel minnka ef stofnkostnaður við uppbyggingu hjúkrunarrýma sparaðist. Með eflingu heimahjúkrunar og sameiningu þjónustunnar á öllum stigum væri hægt að auka skilvirkni og koma í veg fyrir ótímabærar innlagnir.
Á síðustu áratugum hafa heilu blokkirnar verið reistar fyrir eldri borgara og aldurslágmark sett á kaupendur til að tryggja að aðeins eldri einstaklingar búi þar. Með tímanum hefur meðaldur hækkað og þörfin aukist á heimaþjónustu eða heimahjúkrun. Þegar heimahjúkrun nægir ekki lengur fara íbúarnir á biðlista inn á hjúkrunarheimili til að tryggja fulla umönnun og hjúkrun. Það mætti hugsa sér að bjóða meiri þjónustu inn á þessi heimili til að gefa íbúum tækifæri að búa þar lengur og jafnvel koma í veg fyrir dýrari vistun á hjúkrunarheimili. Stofnkostnaður yrði enginn og með samrekstri við t.d. stofnun eins og hjúkrunarheimili væri hægt að halda kostnaði þjónustunnar í lágmarki. Þessi lausn yrði einnig hagkvæmari fyrir einstaklinginn, hann hefði fullan ráðstöfunarrétt á tekjum sínum og gæti haft meira að segja um val á þjónustunni. Með það í huga að kostnaður öldrunarþjónustu komi til með að vaxa verulega næstu áratugi þurfa stjórnvöld að huga að því til hvaða aðgerða skuli gripið. Á að leggja meiri skattbyrði á þá sem eru á vinnumarkaði, auka fjármagnsskatt hjá þeim sem eiga verulegar eignir, skera niður annars staðar í útgjöldum ríkisins eða láta notendur þjónustunnar greiða meira úr eigin vasa? Aðrar þjóðir eru farnar að velta þessum vanda fyrir sér og það er hiklaust tímabært að við gerum það líka.
Hrefna Siguðardóttir, Skógarbæ